文章来源：《科学与社会》(S&S)2014年第2期
郭燕霞1 任娟娟2
(1山西大学哲学社会学学院;2西北政法大学哲学与社会发展学院)
摘要:现代医疗实践的社会争论是学界的重要论题之一?本文以国内外有影响的儿童疫苗接种争论为个案,力图从争论主题?争论主体?传媒话语?以及结束机制等四个方面透视现代医疗实践的社会争论的复杂特征,呈现群体利益与个体权利?长远目标与短期目标之间的冲突,折射医学与公众?科学技术与社会之间的多样关系?
关键词:医疗实践,社会争论,儿童疫苗接种
作者简介:
郭燕霞,山西大学哲学社会学学院讲师?研究方向为科学社会学?医学社会学?
任娟娟,西北政法大学哲学与社会发展学院讲师?研究方向为科学社会学?
现代医疗实践的社会争论是学界的重要论题之一?以现代微生物学和免疫学为基础的儿童疫苗接种,共享着自然科学理论的系统性?专业性及其中心地位,是现代社会预防和控制传染病的主要手段?然而,在儿童疫苗接种过程中,由于无法规避疫苗的安全性?有效性和不良反应的风险等问题,其不确定性日益凸显,从而引发儿童疫苗接种争论?本文以儿童疫苗接种争论为例,力图从争论主题?争论主体?传媒话语?以及结束机制等四个方面透视现代医疗实践的社会争论的复杂特征,呈现群体利益与个体权利?长远目标与短期目标之间的冲突,折射医学与公众?科学技术与社会之间的多样关系?
一、儿童疫苗接种社会争论的主题多样性
罗纳德(Ronald N G)依据争论主题不同,将科学技术的社会争论划分为四种类型:关于科学技术问题的社会争论;关于伦理问题的社会争论;关于公共政策的社会争论;混合性的社会争论,即核心主题有两个或两个以上的社会争论[1]?尽管现代医疗实践的社会争论的主题呈多样化特征,但大多都可以归结到上述四种类型中?现代儿童疫苗接种中,国外社会争论主要针对麻腮风疫苗(MMR:measles-mumps-rubella)?白百破疫苗(DPT:diphtheria-pertussis-tetanus)①?含硫磺汞(sulfur mercury)疫苗的安全问题,国内则出现了强化麻疹疫苗的社会争论?就争论主题而言,本文将儿童疫苗接种的社会争论分为以医学为基础的社会争论与以政策为导向的社会争论两种类型?
1.以医学为基础的社会争论
麻腮风疫苗争论主要围绕“麻腮风疫苗与孤独症之间是否存在因果关系”展开?这一争论始于1998年,韦克菲尔德(Wakefield A J)等研究认为,接种麻疹疫苗会损伤肠道,使有害蛋白质经肠道渗入血液循环并到达脑部引起脑神经损伤,进而导致自闭症[2]?这一研究成果为“接种麻腮风疫苗会增加儿童患孤独症风险”观点提供了理论支持?此后,一些关注儿童疫苗安全性的科学家和政府官员从不同角度进一步证实和支持韦克菲尔德的论断;而由政府资助的研究院依据对照实验的研究成果指出,麻腮风疫苗与孤独症之间没有关联?这场纷争最终以英国记者迪尔(Deere B)①的调查落幕,该项调查促使英国医学总会(British Medical Association)对韦克菲尔德的“不当行为”进行调查,《柳叶刀》(Lancet)于2010年宣布“完全撤销”韦克菲尔德1998年在该刊发表的论文?
白百破疫苗争论主要针对其中百日咳成分的安全性?1974年,威尔逊(Wilson J)等研究发现,儿童接种白百破疫苗后发生的脑病,与接种的百日咳疫苗成分有关[3],该研究成果引发了白百破疫苗中的百日咳成分会引发脑病的争论?随后,斯图尔特(Stewart G T)的研究①为白百破疫苗争论提供经验支持;而英国政府通过疫苗伤害补偿法案,进一步为反白百破疫苗运动提供了合法性支持?虽然英国儿童脑病研究会(The National ChildhoodEncephalopathy Study)?英国疫苗和免疫联合委员会(Joint Committee onVaccination and Immunization)等先后确认了接种白百破疫苗导致神经损伤的几率和白百破疫苗的安全性,但这些经验性证据并未终止白百破争论?直到日本医学家佐藤(Sato Y)首先研发出不良反应更小的无细胞白百破疫苗(DaPT:diphtheria-acellular-pertussis-tetanus),1981年用无细胞白百破疫苗取代原来的全细胞白百破疫苗,白百破疫苗争论才随之结束?
2.以政策为导向的社会争论
基于多次注射含硫磺汞的疫苗后,婴儿体内累积的汞含量可能超过美国儿科医学会所推荐的甲基汞允许值的理论②,含硫磺汞疫苗安全问题的争论于1999年首先发生在美国?一方面,美国“净化疫苗”(Green OurVaccines)运动?“拯救一代人”(Save a Generation)等反疫苗组织组织,坚持认为含硫磺汞的疫苗对孩子身体有损伤;甚至出版了《伤害的罪证:疫苗中的汞与自闭症大流行》(Evidence of Harm:Mercury in Vaccines and theAutism Epidemic:A Medical Controversy)一书,将含硫磺汞的疫苗与自闭症相关联?另一方面,全球疫苗安全咨询委员会(Global Advisory Com-mittee on Vaccine Safety)通过两次经验评估,证实没有证据表明疫苗中的硫磺汞对暴露其中的婴儿?儿童或成人具有毒性?在这场论争中,尽管医学理论和国际性组织的经验评估均确证了含硫磺汞疫苗的安全性,但鉴于公众的舆论压力,美国政府仍然逐渐淘汰含硫磺汞的疫苗,而这一举措为含硫磺汞疫苗反对者们的立场提供了支持?
2010年8月2日,中国卫生部发出“决定于2010年9月在全国范围开展适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动”方案征求意见稿,该方案将近亿儿童纳入强化免疫的目标人群,从而引发多方争论?
争论主题集中于作为常规麻疹免疫的额外接种,强化麻疹疫苗是否有必要接种?反对者认为:第一,麻疹疫苗常规接种的有效性,足以确保在未预测到大肆流行麻疹的情形之下,无需大规模强化麻疹疫苗;第二,从现行国家免疫规划来看,孩子出生后共要接种两次麻疹类疫苗,而接种三剂麻疹疫苗的理论保护效果分别是85%?98%?99%,故在常规麻疹疫苗接种制度下,接种第三针剂麻疹疫苗的理论保护效果意义不大?政府及其医学专家主张,强化麻疹疫苗接种可以使以前未接种或未产生麻疹免疫的儿童产生免疫力,从而实现在短期内有效阻断麻疹传播?一些免疫学专家?相关医务工作人员和家长等,则反对此次强化免疫,但并非反对麻疹疫苗接种本身;其中,部分家长源于山西问题疫苗事件①和一系列有关食品安全问题的担忧,从而引发对强化麻疹疫苗质量的质疑?这种质疑与医学本身无关,而是关涉疫苗的生产?流通环节等的管理问题?
尽管儿童疫苗接种争论的主题各异,但通常儿童疫苗接种的争论的焦点议题相似,主要集中于疫苗的安全性?不良反应和有效性的风险②等问题,凸显出医学的不确定性?白百破疫苗争论?含硫磺汞疫苗的安全问题的争论直指疫苗的安全问题,麻腮风疫苗争论的焦点议题则针对疫苗的不良反应,中国强化麻疹疫苗争论的议题集中于疫苗的有效性?当然,争论的议题也不乏受到诸如舆论等外部因素的影响?
二、儿童疫苗接种社会争论的主体多元性
当代儿童疫苗接种已经被建构为公共问题或社会问题,关涉政府?医学界?公众?媒体以及以疫苗制造商为代表的利益群体等多方主体,因而儿童疫苗接种争论的主体呈现多元性特征?
对于作为促进人类健康政策制订者的政府而言,由于儿童疫苗接种关涉国家和社会整体利益,因而从长远目标看,为了防止某种疾病大肆流行,保证大多数人接种疫苗是其职责所在?在国内外儿童疫苗接种争论中,政府的角色在于迅速?积极和有效地解决或促进争论的解决,从而保证有效的接种率,以形成群体免疫,使大多数人远离疾病?比如,面对含硫磺汞疫苗的安全问题争论,美国政府采取逐步淘汰含硫磺汞疫苗的政策促进争论的结束?在中国强化麻疹疫苗争论中,以中国政府机构为主导(比如卫生部?疾控中心等),通过强调麻疹疫情的严重性以及麻疹疫苗在疫情防治中所起到的重要作用,来说明此次强化麻疹疫苗的必要性;通过解释疫苗的来源?生产?流通等环节,来打消公众质疑疫苗的安全性问题;如同国家免疫规划政策的制订和实施,政府一方在行政框架下参与到强化麻疹疫苗争论中来?只有在特殊情况下,才将保护儿童健康甚至将个人或家长的自主性放在首位?如美国儿科学会(The American Academy of Pediatrics)提出,“若儿童未面临严重伤害的风险(比如在疫情发生的情况下),经充分讨论之后家长拒绝疫苗接种应当得到尊重?只有在孩子面临严重伤害的情形之下,国家机构才能以医疗疏忽为依据否决父母的自由决定权?”[4]
在医学界,儿童疫苗接种关涉免疫学?微生物学?预防医学?流行病学?传染病学?生物制品学?儿科医学等专业?这些领域的专家具有双重角色,凸显出群体利益和个体权利之间的张力:从群体利益出发,以医学知识为基础,倡导能够实现群体免疫的接种率,进而确保群体和整个人类的健康;同时,医学专家以人类健康为福祉,关注每个生命的价值,强调医学原理为依据的儿童疫苗接种政策,排斥涵括其他动机的政策,确保医学决策的科学性?在麻腮风疫苗争论?白百破疫苗争论中,医学专家作为争论主体,通过不断的关注?运用科学的医学实验促使相关问题成为学术研究的重要领域,从而促使医疗实践的社会争论产生未预期的意外后果———取得医学进步,如,白百破疫苗争论在一定程度上促进了医学专家对原有疫苗的改进,获得了某些知识,并加速了无细胞白百破疫苗在争论地区的推广使用?而在中国的强化麻疹疫苗争论中,政府机构的医学专家是主体,其论点是在卫生部的行政框架之下支持政府的政策,旨在服务并服从于国家或政府的意志或利益?据一项新闻报道样本对比,此次中国强化麻疹疫苗争论中政府机构的专家为主题的报道比例为36%,而政府机构之外的医学专家比例仅为9%[5]?北京大学免疫学教授王月丹从家长的角度,运用专业知识对此次强化麻疹疫苗提出质疑,其论点却并未得到更多医学界同行的科学支持?而且,由于国家免疫规划是在行政框架中运行,相关的免疫规划政策的制订过程中并未将政府机构以外的医学专家纳入?
对于根除某种疾病而言,并不需要100%的人口接种疫苗,只需大多数人接种疫苗,因而为公众选择为子女接种疫苗留下了空间?家长的选择类似于“囚徒困境”:如果每个人都为孩子选择接种疫苗,长期以往会根除某种疾病;如果每个人都为孩子拒绝疫苗接种,某种疾病会蔓延和流行,孩子非常可能感染该种疾病;如果其他人都接种疫苗而某个家长为孩子选择拒绝疫苗接种,他则会分享到群体免疫的利益,远离某种疾病?通常,家长都根据群体利益做出选择,但“不要在你孩子的健康上冒哪怕最小的风险”的帕斯卡赌博逻辑使家长为孩子选择疫苗接种时更加处于“两难”之中?柯林斯和平奇(Collins H M &Pinch T)曾做过一个类比:“如果父母为自己的孩子寻求最低风险(拒绝接种疫苗)而让其他孩子承受后果,如使流行性疾病在人群中死灰复燃,那么,随着时间流逝,这些‘他人’承受的风险很可能会影响到自己的孩子或者后代?”[6]因此,尽管个人在医学权威的削弱中获得了一定选择的权利,但这种选择往往是不正确的,即使完全基于个人的短期利益或目标,拒绝接种疫苗也是错误的判断?在国内外儿童疫苗争论中,质疑或反对为孩子接种疫苗的家长数量非常有限?一项英国麻腮风疫苗争论和中国强化麻疹疫苗争论的新闻报道样本对比中,英国质疑或反对为孩子接种疫苗为44%,支持为孩子接种疫苗的比例为56%;而中国质疑为孩子接种疫苗的比例仅为5%,支持为孩子接种疫苗的比例为58%[7]?
三、传媒对儿童疫苗接种社会争论过程话语的建构
当代媒体是政府—医学界—公众之间信息的传递者和载体,在争论过程中对于话语的建构发挥着重要作用?当出现社会争论时,媒体通过传播健康知识,对公众的健康行为和选择具有指导意义?通常,争论或者危机的传播模式表现为两种:一为向公众提供单一的信息进行统一的?集中的报道模式,媒体更多地与政府合作,为政策服务;二为向公众提供多样化的信息进行自由的?开放式的报道模式,媒体更多地是作为交流的讨论平台?事实上,过于倾向一种模式必然会忽视另外一种模式[8]?
在中国强化麻疹疫苗争论中,如果说传统的主流媒体(包括主流报纸?电视节目等)的报道是第一种传播模式的体现,那么网络媒体(主要通过网络新闻?论坛?博客和微博等)的信息传播凸显了第二种传播模式的特征,增强了传播的互动性?但主流媒体在政府政策传播方面仍占主导地位,在准确性和权威性方面比网络媒体更具优势?主流媒体在支持政府政策的基础上根据卫生部的宣传进度?政策内容展开报道,强调政府政策的权威性;网络媒体的信息传播则体现出多样态特征,比如,“天涯杂谈”的争议(包括质疑?反对等)倾向内容占了整体新闻内容的64%,新浪新闻的争议内容占50%;新浪网的报道主体以政府政策?强化疫苗的实施政府文件等为主要来源占总数的65%,天涯杂谈仅有25%的内容源自政府的政策规定[5]?然而,由于社会争论的某些信息会引发公众对当下危险的担忧,因此采取单一的报道方式或对信息的管制可以有效阻止恐慌,避免时间推迟所造成的昂贵代价,减少争论的负面效应?
在国外儿童疫苗接种争论中,媒体的新闻报道取向呈多样化,而主流媒体是将科学家和医学专家的研究成果传递给大众的重要传播渠道?媒体报道选择医生或者专家作为权威人群,并将论点简单分为支持方与反对方,如此一来,掩盖了科技内容的复杂性,在一定程度上忽略了医疗实践的不确定性,进而向公众提供确定的医学知识?这种对立为主的报道方式仅仅通过谈论彼而不谈此以影响舆论,无需向公众提供任何客观解释,如此信息本身就容易卷入了政治意识形态的建构中[9]?比如,在长达12年的追踪报道中,英国媒体将麻腮风疫苗争论化解为简单的对立选择题,即将“不安全疫苗———麻腮风疫苗”与“安全疫苗———麻疹疫苗”简单对立,增加麻腮风疫苗与孤独症相关联的可信度,同时将麻腮风疫苗争论的问题建构为社会问题?甚至政治问题?英国媒体的麻腮风疫苗争论的报道尽管提高了公众的科学意识,但却在很大程度上造成了公众对于麻腮风疫苗的恐慌,误导公众选择单联麻疹疫苗?
四、儿童疫苗接种社会争论结束的多维性
现代医疗实践的社会争论往往随着对争论一方观点确认的政策制订而结束?郭晓敏?莫少群分析了科学的社会争论的四种结束机制:程序性结束机制?经济支撑撤出结束机制?磋商性结束机制?合理论证结束机制,认为科学的社会争论的结束是一个复杂的过程,不同的争论有其独特的结束机制,每一个争论的结束都是多维度的,是诸多因素共同作用的结果[10]?笔者认为,可以将上述四种结束机制视为四种理想型,现实中不同社会争论的结束机制往往是一种或多种理想型的延伸或综合?
从结束机制来看,麻腮风疫苗争论的结束并不是现代医学进步的结果,应该可以归属到合理性论证的结束机制的延伸类型中?1998年以来,医学专家进行的个案研究并未从医学理论和实践方面完全推翻韦克斯菲尔德的结论,而是一位外行记者从个案选择的合法性?非法利益因素?道德等方面进行论证,从而促进了该争论的结束,折射出现代医疗实践的社会争论的独特性和复杂性?
从本质上看,儿童疫苗接种的社会争论由现代医学研究和实践的应用所引发,其往往通过医学进步,即新型安全疫苗的研发?推广而结束,例如白百破疫苗争论?而关于含硫磺汞疫苗安全问题的争论是由硫磺汞中含有甲基汞成分的错误认识所致,医学专家之间不存在争论,该争论是由反疫苗运动组织和舆论推动所致,因而该争论随着公众对医学科学认识的逐步深入会自然结束?
中国2010年强化麻疹疫苗争论随着政策的实施结束?强化麻疹疫苗争论的结束机制包括了程序性?磋商性?合理论证结束机制三种理想型?政府制订政策并付诸实施,从程序上意味着该争论的结束;而结束机制的实现过程,涵括了专家的合理论证?专家和政府与持反对意见的专家和公众进行多次协调和磋商?
然而,由于医疗实践的社会争论关涉经济?政治?公众安全等方面的利益,这些问题的长期争论不仅容易引发公众的心理恐慌,甚至会影响公众身体健康和社会稳定?历时12年的麻腮风疫苗争论,导致英国公众不完全信任医学界的研究成果,成为疫苗接种率下降的诱因之一?英国麻疹疫苗的接种率从1995年的92%下降到2003年的80%,伦敦地区甚至降低到56%;麻疹疫苗接种率的下降,直接导致2003年英国麻疹发病发病率上升到442人,是1996年的3倍[11]?
究其根本,儿童疫苗接种争论由现代医疗实践的不确定性引起,因而现代医疗实践的社会争论的主题决定着其结束机制?如果争论仅仅反映相互竞争的利益,那么磋商和协商政策就可能减少冲突并最终解决争论;如果争论关涉道德原理或宗教信仰,那么磋商和妥协也许根本无法动摇那些恪守某种理由的人的立场[12]?而且,技术论证对参与者立场的影响甚微,因为这种争论的完全结束几乎是不可能的?国外关于儿童疫苗接种的争论便是一例,无论是麻腮风疫苗争论?白百破争论还是硫磺汞疫苗的安全问题争论,从医学理论研究和实践上而言,其争论俨然已经结束,但对于反疫苗运动倡导者而言,只是暂时处于低谷或不利境地,为争论划上句号显然不是短期之内容易实现的?
五、讨论
如果说医学界的内部争论的首要意义在于获得知识,现代医疗实践的社会争论的意义却不限于此,而更加关注医疗实践的道德?伦理?政治?价值等意义?儿童疫苗接种争论集中体现为政府与个人之间的冲突,是社会中基本价值冲突的继续,向政府已有规制提出挑战,同时会提升现代医疗实践的公众意识?比如,白百破疫苗争论促使改进之后的无细胞白百破疫苗在英国的快速推广;鉴于硫磺汞疫苗安全问题的争论引发的舆论和公众的压力,美国政府开始逐渐淘汰含硫磺汞的疫苗;在中国关于强化麻疹疫苗的争论中,体现出政府决策过程的开放性———赋予政府决策之外的专家和外行公众以更突出的地位,将政策的科学层面与社会层面相关联,更加注重个人权利与社会目标之间的张力?
国内外儿童疫苗接种的争论形式?争论主体存在很大差异,但最根本的区别在于,国外争论引发一些家长从根本上拒绝接种某种?某些疫苗甚至全部疫苗,从而导致了该种疫苗接种率下降,甚至发生了传染病的流行;国内争论则并非否定疫苗接种本身,而是质疑本次强化麻疹疫苗的合理性,或者拒绝的仅仅是本次强化麻疹疫苗接种?这种差异的解释要追溯到疫苗接种历史上西方和中国对于早期牛痘术的接受过程?
人类疫苗接种始于1796年英国的牛痘疫苗,该疫苗用于预防天花这种劣性传染病?牛痘疫苗在西方社会的推广便遭到了源于信仰?质疑疫苗的有效性?对医学的不信任以及标榜自由权利等的公众以及当时行医者———牧师等的反对;在此情境中,牛痘术在欧美等国家的成功推广根本上有赖于国家的行政效率,或是医疗专业人员的积极推动[13]?牛痘术于19世纪初在中国的传播主要遭到了来自传统人痘师?儿科医生以及受教育水平较低的人的反对,这些持反对态度的人士对19世纪中国社会的影响甚微,而当时左右地方行政的精英分子接纳来自西方的牛痘却非常迅速?自然?此外,牛痘术的有效性使得具有实用传统的中国普通百姓广为接受?然而,中国并没有像西方社会的有组织有制度的正统医学,人痘术乃至牛痘术的传播及普及,不是来自于国家制度或者研究机构,而是由民间经验传统实现的,中国民间社会的包容性?开放性发挥着至关重要的作用[14],整个社会对于疫苗接种的认可和接受植根于民间经验?传统文化?这在一定程度上诠释了牛痘术传入中国初始未引发大规模的疫苗接种争论,历经19世纪的广泛传播之后,在当代中国也未发生与国外类似的儿童疫苗接种争论,反而为现代中国儿童疫苗接种政策的全面实施奠定了基础?
总之,现代医疗实践的社会争论不仅表达某种经济?政治利益,更加传递某种道德诉求,时而还会演变成某种声讨?当争论持续之际,便关涉控制问题?决策之责究竟归于具备专业知识的专家还是来承担选择后果的外行公众?专家认为自己的专业知识和身份以及权威不容挑战,外行公众则主张应当重新评估现代医疗实践根基处的社会价值,需要保护其中失落的道德价值?社会争论正逐渐成为衡量公众科学技术态度的一项重要指标?
参考文献
[1]Ronald N G.Controversies involving science and technology:a theoretical perspec-tive.In Engelhardt,H T.,Caplan,A L.(Eds).Scientific controversies.Cam-bridge University Press,1998:139-140.
[2]Wakefield A J.,Murch S H.,and Linnell J.et al.Ileal-lymphoid-nodular hyper-plasia,non-specific colitis and pervasive-developmental disorder in children.Lancet,1998,351(9103):637-641.
[3]Kulenkampff M.,Schwartzman J S.,and Wilson J.Neurological complications ofpertussis inoculation.Archives of Disease in Childhood,1974,49(1):46-49.
[4]Salmon D A.and Omer S B.Individual freedoms versus collective responsibility:immunization decision-making in the face of occasionally competing values.Emer-ging Themes in Epidemiology,2006,3(13):1-3.
[5]任杰.健康传播在疫病防治中的重要性研究.中国科技大学博士论文,2012.
[6]哈里·柯林斯,特雷弗·平奇.勾勒姆医生:作为科学的医学与作为救助手段的医学.雷瑞鹏译.上海:上海科技教育出版社,2009:205.
[7]Jie Ren,Hans Peter Peters,Joachim Allgaier and Yin-Yueh Lo.Similar challengesbut different responses:Media coverage of measles vaccination in the UK and Chi-na,Public Understanding of Science,published online before print May 10,2012.
[8]Peters H P. Mass Media as an Information Channel and Public Arena. Risk: Health, Safety &Environment,1994,5(3):241-250.
[9]Lewis J. Constructing Public Opinions:How Political Elites Do What They Likeand Why We Seem to Go along with It. New York: Columbia University Press,2001:986-987.
[10]郭晓敏,莫少群.科学的社会争论及其意义.科学技术与辩证法,2006,(6):5-7.
[11]钱炜,安然.疫苗争论启示录:篡改数据造“疫苗致孤独症”印象.中国新闻周刊,2011,(6):72-74.
[12]桃乐茜·奈尔金.科学争论———美国公众争论的动力学.载于[美]希拉·贾撒诺夫等主编.科学技术论手册.盛晓明等译.北京:北京理工大学出版社,2004:342-351.
[13]Hopkins D R. Princes and Peasants: Smallpox in History. University of Chicago,1983:89-96.
[14]梁其姿.面对疾病———传统中国社会的医疗观念与组织.北京:中国人民大学出版社,2012:66.
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